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Militant de gauche désire la rénovation du Parti Socialiste PS . Avec Royal, Fabius, Hollande, DSK ?
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Sarkozy meilleur que Bernadette Chirac
Sarkozy meilleur que Bernadette Chirac
Posté le 26.09.2007 par vivelagauchePour des gens moins sérieux, analysons la dialectique perpétuelle du trou de la sécu dans le domaine de la santé. Ce qui caractérise la thématique du trou ce n’est pas le déficit lui même, mais le fait que ce déficit n’est jamais que la différence entre les dépenses réalisées et les dépenses prévues. C’est donc le manque de régulation interne du système de santé qui fait problème.
Il y a en tout quatre variables, quatre agrégats comme diraient les économistes de service :
1-la masse des ressources taxables (en gros le PIB) : a
2-le taux de prélèvement appliqué à ce PIB : b
3-le nombre des actes de soins au sens large ( y inclus les médicaments) : c
4- le tarif de remboursement des actes : d
L’équilibre de la sécu suppose l’égalité des produits : a X b = c X d
Examinons de quoi dépendent ces quatre facteurs :
a dépend de la conjoncture économique, c’est la richesse produite en France en une année. En principe le gouvernement s’efforce d’améliorer la croissance c’est à dire d’augmenter a mais on ne peut pas dire qu’il y réussisse vraiment ces derniers temps.
b- le taux de prélèvement est fixé par le gouvernement en taxant de diverses manières les fruits du travail et du capital. En principe le gouvernement peut augmenter librement ces prélèvements. Mais le niveau global de prélèvement en France est déjà si élevé qu’il semble difficile d’en faire plus. Il reste cependant des pépites comme les stock options non taxées qu’un gouvernement avisé devrait récolter. On peut douter de la bonne volonté de Sarkozy pour faire payer les riches.
c- est le nombre d’actes annuels, il ne dépend de personne, il peut y avoir une épidémie, une canicule etc. de toutes manières avec le vieillissement de la population il faut s’attendre à une augmentation régulière du nombre d’actes (au sens large, docteurs, médicaments, etc.).
Une meilleure définition des parcours de soins définis pour une pathologie et un lieu donné avec un travail de coordination des médecins devrait permettre de modérer cette augmentation sans qu’on puisse espérer la contenir.
d- est le montant de rémunération des actes. il est fixé par des accords négociées entre les caisses et les organisations professionnelles. Mais l’état représentant des contribuables qui payent a son mot à dire.
Finalement après examen de ces quatre facteurs on se rend compte que le seul moyen important de contenir le déficit de la sécu dans le domaine de la santé ne peut être que d’agir sur le facteur d le tarif des actes.
Notons que le gouvernement qui court derrière les pièces de cinquante centimes n’a pas hésité il y a peu à augmenter le prix des visites médicales. Mais enfin les actes ont un coût donc le montant de rémunération ne peut être arbitraire.
Il faut pourtant trouver un système de modération qui fasse que lorsque c augmente trop, une baisse de d maintienne le produit c X d en équilibre.
Cela rappelle un peu les marges arrière des super marchés, comme ils ne gagnent jamais assez, ils demandent à leur fournisseurs en fin d’année si les quantités vendues le justifient des ristournes supplémentaires qui augmentent leurs profits. Ils le peuvent parce que les centrales d’achat qui sont pratiquement en situation de monopole imposent leurs prix aux fabricants et fournisseurs très nombreux et en situation de concurrence.
La sécurité sociale est dans une posture analogue, elle est bien en position dominante face à une offre dispersée entre hôpitaux, cliniques, médecins, etc.
Quant aux patients, ils présentent une demande totalement inélastique, infinie dit-on, plus il y a de médecins, de traitements, et d’offres de santé et plus ils en consomment. Ce n’est pas sur la sagesse des malades que l’on peut compter. Notons cependant que s’ils sont les demandeurs, ils ne sont pas les prescripteurs. Leur pouvoir est relativement faible par rapport aux autres intervenants dans le système de santé.
Ce qui caractérise la politique des franchises plus que son aspect mesquin qui consiste à faire payer les malades, c’est sa médiocrité intellectuelle. On voit que le gouvernement et le président ne veulent pas se casser la tête, se compliquer la vie !
Quand on lit l’excellent rapport de Michel Mougot « régulation du système de santé » de 1999 (http://www.cae.gouv.fr/rapports/013.htm) on se rend compte que le travail de réflexion nécessaire à la mise en place d’un dispositif adéquat pour la maîtrise des dépenses de santé a déjà été fait depuis longtemps. Que ce rapport (et il doit y en avoir bien d’autres dans les tiroirs de la république) montre bien comment la régulation doit impliquer les professionnels de la santé, les caisses et l’adoption d’une organisation sophistiquée qui oblige les acteurs eux mêmes à rechercher dans chaque situation l’offre la plus compétitive. Mais que tout demeure suspendu au courage politique des dirigeants.
Cela conduit d’ailleurs à contester l’idée de remplacer des rémunérations à l’acte par des rémunérations forfaitaires évoquée ici ou là. Cela ferait disparaître la comptabilisation automatique des coûts qu’apporte le paiement à l’acte. De plus ce type de simplification ne toucherait qu’une partie du dispositif de santé qu’elle rendrait plus opaque (Elle ne concernerait pas les médicaments ou les appareillages).
Le rapport de Mougot passe en revue différents systèmes de régulation qui sont tous basés sur une idée simple et légitime. Les prescripteurs et acteurs au sens large ne doivent pas pouvoir augmenter leurs revenus en se contentant de multiplier les actes. Ils doivent tous être contraints par un contrat d’objectif d’adopter un comportement le plus productif possible (au sens large qualité des soins mais aussi efficacité économique) et voir le prix de leurs prestations rectifié dans un sens négatif ou positif en fonction des résultats.
C’est exactement le principe de la « marge arrière ».
Naturellement c’est un travail hyper technique qui rebute semble t-il notre hyper président mais qui pourrait être effectué par la sécurité sociale si le feu vert politique était donné. Car je suis sûr que dans cet organisme, il doit y avoir des compétences à revendre pour faire cette réforme.
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